전북상담학회 사례발표 신청서

안녕하세요. 전북상담학회 공개사례발표를 신청해주셔서 감사합니다.

아래의 정보를 입력하신 뒤, 개인정보 수집 및 이용 동의서와 함께 메일을 보내주시면 됩니다. 현재는 사례를 모집 중이오니, 발표자가 정해지는 대로 회신을 드리도록 하겠습니다.

※ 사례발표자는 한국상담학회 전북상담학회 지역회원이어야 합니다.

※ 희망하는 사례 발표일이 중복될 경우, 선착순 접수자 우선임을 알려드립니다.

※ 사례발표 신청자가 많을 경우, 1일 최대 2개의 사례로 사례발표가 진행됩니다.

희망발표일	□3월 20일 □4월17일 □5월15일 □ 9월18일 □10월16일 □11월20일
	(매월 3째 주 금요일 오후 7:00 ~ 9:00, 접수 6:30~)
이 름		성 별	남( ) 여( )
학회 아이디		생년월일
e-mail		휴대전화
최종학력		세부전공
소속기관 및 직책		현재 상담경력
준비 중인 자격급수		보유 자격증
사례발표 경험	유( ) 무( )	소속 학회 (분과포함)
사례주제
사례요약
사례발표에 대한 내담자 동의여부	동의를 받음( ) 동의를 받지 않음( )

개인정보수집·이용동의서

한국상담학회 전북상담학회에서는 사례발표회 발표신청과 확인서 발급을 위해 필요한 최소한의 개인정보를 수집하고 있습니다. 아래 (   )안에 O표시를 하셔서 동의(거부)하실 수 있습니다.

1. 개인정보 수집∙이용에 대한 동의

수집하는 개인정보 항목	이름, 생년월일, 이메일, 휴대전화, 소속기관
개인정보의 수집 및 이용목적	① 본인 확인 ② 신청자의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 ③ 사례발표확인서 발급
개인정보의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 신청서 제출 후 준영구 또는 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 한국상담학회 전북상담학회는 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 확인서 발급 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 (   )       개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 (   )

2. 개인정보 제3자 제공에 대한 동의

수탁기관(제공받는 자)	제공·이용 목적	제공항목	이용기간
수련 인증기관	수련인정 혹 참여여부확인	1항의 수집 정보	삭제 요청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

제3자 제공에 동의함 (   )             제3자 제공에 동의하지 않음 (   )

3. 정보제공 및 홍보를 위한 정보 처리에 대한 동의

정보제공 목적(전북상담학회 사례발표 행사 안내 홍보 메일, 홈페이지 행사 공지)을 위하여 귀하의 개인정보를 이용하는데 동의하십니까? 동의 거부 시 기관 정보 제공 서비스가 제한됩니다.	동의함	이메일	홈페이지	동의 하지 않음	( )
		( )	( )

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여

상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2020년       월        일

이름(정보주체) :            (인)

한국상담학회 전북상담학회장 귀하

※ 신청서와 함께 제출 필수