전북상담학회 사례발표 신청서

안녕하세요. 전북상담학회 공개사례발표를 신청해주셔서 감사합니다.

아래의 정보를 입력하신 뒤, 개인정보 수집 및 이용 동의서와 함께 메일을 보내주시면 됩니다. 현재는 사례를 모집 중이오니, 발표자가 정해지는 대로 회신을 드리도록 하겠습니다.

※ 사례발표자는 한국상담학회 전북상담학회 지역회원이어야 합니다.

※ 희망하는 사례발표일에 1순위, 2순위를 표시해주세요.

희망하는 사례 발표일이 중복될 경우, 선착순 접수자 우선임을 알려드립니다.

※ 사례발표 신청자가 많을 경우, 1일 최대 2개의 사례로 사례발표가 진행됩니다.

희망발표일	□3월 21일 ( )
	□4월 18일 ( )
	□5월 16일 ( )
	□9월 26일 ( )
	□10월 24일 ( )
	□11월 21일 ( )
이 름		성 별	남( ) 여( )
학회 아이디		생년월일
e-mail		휴대전화
최종학력		세부전공
소속기관 및 직책		현재 상담경력
준비 중인 자격급수		보유 자격증
사례발표 경험	유( ) 무( )	소속 학회 (분과포함)
사례주제
사례요약
사례발표에 대한 내담자 동의여부	동의를 받음( ) 동의를 받지 않음( )

※ 신청서와 함께 제출 필수

온라인 원격화상 상담 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

상담사는 내담자의 개인정보를 수집·이용하고자『개인정보 보호법』 제15조제1항제1호ㆍ제2항, 제17조제1항제1호ㆍ제2항, 제18조제2항제1호ㆍ제3항, 제22조, 제23조, 제24조,『동법 시행령』,『동법 시행규칙』에 따라 귀하의 동의를 받고자 하오니, 아래의 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

개인정보의 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 전문적인 상담서비스를 제공하기 위함 ￭ 개인정보의 수집항목 ‐ 필수항목 : 성명, 주민등록상 생년월일, 성별, 소속, 연락처, 이메일, 주소, 상담내용(기록과 자료) ‐ 선택항목 : 보호자 또는 법정 대리인의 이름, 관계, 연락처, 이메일 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로 부터 ( 1 )년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않는 경우 상담 진행이 어려울 수 있습니다. ‐ 선택항목은 내담자가 미성년이거나 자발적 동의 능력이 불가능한 경우 해당하며, 동의를 거부할 권리가 있으나 동의하지 않을 경우 상담 진행이 어려울 수 있습니다. 내담자가 미성년, 자발적 동의 능력이 부족한 경우가 아닐 경우 동의하지 않더라도 불이익이 없습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음
선택항목에 대한 개인정보 수집·이용에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

민감정보 수집·이용에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 전문적인 상담서비스를 제공하기 위함 ￭ 민감정보의 수집항목 ‐ 사상사상ㆍ신념, 노동조합ㆍ정당의 가입ㆍ탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, 범죄경력자료에 해당하는 정보, 개인의 신체적, 생리적, 행동적 특징에 관한 정보, 인종이나 민족에 관한 정보 등 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로 부터 ( 1 )년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 민감정보 수집·이용에 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 상담 진행이 어려울 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

비밀보장의 한계
￭ 상담자는 아래와 같은 개인 및 사회에 임박한 위험이 있다고 판단될 때 내담자에 관한 개인정보를 사회 당국 및 관련 당사자에게 제공해야 한다.(사)한국상담학회 윤리강령 7조) 1. 내담자가 자신이나 타인의 생명 혹은 사회의 안전을 위협하는 경우, 2. 내담자가 감염성이 있는 치명적인 질병이 있다는 확실한 정보를 가졌을 경우, 3. 미성년인 내담자가 학대를 당하고 있는 경우 4. 내담자가 아동학대를 하는 경우 5. 법적으로 정보의 공개가 요구되는 경우 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의하지 않는 경우 상담 진행이 어려울 수 있습니다.
위와 같은 상황에 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

녹음, 녹취, 녹화에 관한 사항
￭ 수집·이용 목적 ‐ 전문가로서의 능력과 상담의 효율성을 증진시키기 위함 ￭ 수집항목 ‐ 상담내용의 녹음, 녹취, 녹화 ￭ 보유 및 이용 기간 : 수집·이용에 관한 동의일로부터 ( 1 )년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 녹음, 녹취, 녹화에 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않는 경우 상담 진행이 어려울 수 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항-수퍼비전
￭ 제공받는 자 : 사)한국상담학회 수련감독자(수퍼바이저)(1~2)명, 수퍼바이지(0~2)명, 사)한국상담학회 자격검정위원회 심사위원 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 전문가로서의 능력과 상담의 효율성을 증진시키기 위함 ‐ 사)한국상담학회 전문상담사 자격검정 수련요건심사 자료로 사용하기 위함 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명(가명), 생년월일(나이), 성별, 상담내용(자료) ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 개인정보 제공에 관한 동의일로 부터 ( 1 )년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 관한 사항-공개사례발표
￭ 제공받는 자 : 사)한국상담학회 수련감독자(수퍼바이저) (2~3)명, 공개사례발표회 참여자(10~50)명 사)한국상담학회 자격검정위원회 심사위원 ￭ 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 ‐ 전문가로서의 능력과 상담의 효율성을 증진시키기 위함 ‐ 사)한국상담학회 전문상담사 자격검정 수련요건심사 자료로 사용하기 위함 ￭ 제공하는 개인정보 항목 ‐ 성명(가명), 생년월일(나이), 성별, 상담내용(자료) ￭ 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 ‐ 개인정보 제공에 관한 동의일로 부터 ( 1 )년 ￭ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 ‐ 개인정보의 제공에 동의를 거부할 권리가 있습니다.
위와 같이 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.	☐ 동의함, ☐ 동의하지 않음

년       월       일

본인은 상기 내용과 같이 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 동의 여부를 직접 작성함

성명 :                    (서명/인)