【붙임 3】

청소년동반자 지원신청서(안)

접수번호
성 명		(한글)
생년월일		나이 :
주 소
이 메 일					휴대폰 번호
학력사항	졸업 년 월 일	학 교					전 공
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
경력사항	근무 년 월 일	근무 시설 명					담당업무
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
	년 월 일 ~ 년 월 일
자격사항	취득일자	자격증					발급기관명
행정정보공동이용 사전동의		본인은 신규채용 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적으로 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다. ㆍ 동의인 성명 : (서명 또는 인)
구비서류	1. 지원신청서 1부			본인은 청소년동반자(□전일제 ■시간제)에 지원합니다. 2024년 월 일 성 명 : (인)
	2. 자기소개서 1부(A4 1매 이내)
	3. 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서 1부
	4. 행정정보 공동이용 사전동의서 1부
	5. 관련학과 졸업증명서 1부(해당자에 한함)
	6. 자격증 사본 1부(해당자에 한함)
	7. 경력증명서 1부(해당자에 한함)
	8. 등본 또는 가족관계증명서 1부(미성년 다자녀 가구 해당자에 한함)
인천광역시 부평구청장 귀중

자 기 소 개 서

자기소개
경력소개
지원동기

개인정보의 수집․이용․제공 동의서

본인은 청소년동반자에 지원하며 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하고자 하는 경우에는 ｢개인정보 보호법｣ 제15조 및 제22조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집ㆍ이용·제공하는데 동의합니다.

1. 개인정보의 수집ㆍ이용에 관한 사항

개인정보의 수집․이용 목적

□ 청소년동반자 자격요건 심사를 위해 제공되는 개인정보의 종류 및 활용 목적

개인정보의 종류	개인정보의 활용 목적
ㆍ졸업증명서, 경력증명서, 자격증 사본 등	ㆍ적격여부 심사

수집․이용할 개인정보의 내용

▹ 성명, 생년월일, 연락처(주소, 전화번호, e-메일 등), 학력, 경력, 자격사항 등

개인정보의 보유․이용 기간

▹ 청소년동반자 사업참여 지원 시 제출한 지원서 등 개인정보는 접수일로부터        최종합격자 발표일까지 보관하며, 미채용자의 경우 즉시 파기함.

2. 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

제공받는 자	인천광역시 부평구
제3자 제공정보 항목	① 국민건강보험공단, 연금관리공단 제공 : 성명, 주민등록번호 ② 고용노동부 제공 : 성명, 주민등록번호, 주소, 활동기간
제3자 제공정보 및 제공목적	4대보험 가입 및 그 결과 통보
제공받는 자의 보유 및 이용기간	고용노동부제공 정보 : 사업 종료일로부터 5년 기타기관 : 제공일로부터 1년 이내
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 개인정보를 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만 동의가 없을 경우 신청자격을 확인할 수 없어 사업에 참여할 수 없습니다.
개인정보 수집ㆍ이용에 동의함 □ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하지 않음 □

※ 본인은 청소년동반자 사업지원과 관련한 개인정보 제공에 동의하며 위 지원서의

내용이 사실과 다를 경우,  채용 취소를 포함한 어떤 형태의 조치도 감수 할 것을

약속합니다.

2024년     월     일

지원자 :                        (서명)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
인천광역시 거주 및 병역사항 확인	주민등록표 등‧초본	서 명

2. 이용기관의 명칭 : 인천광역시 부평구

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에  따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한  정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2024년    월   일

대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

주민등록번호 :

전화번호 :

성범죄 경력 조회 및 아동학대 관련 범죄 전력 조회 동의서 (최종 선발자에 한하여 조회)
대상자	성 명
	주민등록번호 (외국인의 경우 생년월일)	-	외국인등록번호(외국인인의 경우만 기입)
	연락처 (휴대폰 등)
본인은 인천광역시 부평구 취업예정자로서, 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회,「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
2024년 월 일
동의자				(서명 또는 인)
경찰서장 귀하
유의사항
1. 개인정보 수집항목 : *표 항목(성명, 주민등록번호, 외국인의 경우 외국인등록번호) 2. 대상자가 외국인의 경우 성명(영문), 외국인등록번호를 적습니다. 3. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항 : 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부를 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다. 4. 개인정보의 보유 : 수집된 고객의 개인정보는 성범죄 경력조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.
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【붙임 4】 채용서류 반환청구서

￭ 채용절차의 공정화에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식]
채용서류 반환청구서
접수번호		접수일자
청구인	성명	수험번호
주 소
반환장소 (주소와 다른 경우 기재)
반환청구서류
「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조 및 같은 법 시행령 제2조 및 제4조에 따라 위와 같이 채용서류의 반환을 청구합니다. 2024년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
부평구청 귀하
공지사항
1. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제1항에 따라 신청인이 채용서류의 반환을 요청하면 해당 사업장은 14일 이내에 반환요구서류를 발송하도록 하고 있습니다. 2. 「채용절차의 공정화에 관한 법률 시행령」 제2조제2항에 따라 반환요구서류는 특수취급우편물을 통해서 전달받거나, 사업장으로부터 직접 전달받을 수 있습니다. 3. 「채용절차의 공정화에 관한 법률」 제11조제5항 및 같은 법 시행령 제5조제2항에 따라 채용서류의 반환에 드는 비용을 청구인이 부담할 수 있습니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]