(붙임 1)

2025년 청소년안전망 선도사업

청소년통합사례관리사 응시원서

서울특별시 송파구청장 귀하

본인은 서울특별시 송파구 청소년통합사례관리사(기간제근로자) 채용시험에 응시하고자 아래와 같이 응시원서를 제출합니다. 아래 기재사항은 사실과 다름없으며 만일 허위사실이 판명되었을 경우 전형이 취소 또는 무효가 되어도 이의를 제기하지 않습니다.

2025년   월    일        응시자           (인)

주 소	시 구 로 (도로명주소 기재) (전화) (핸드폰)
최 종 출 신 학 교	대학교 이 하	년 월 학교 ( 과 년) 졸업, 재학, 중퇴
	대학원	년 월 대학교 대학원 년 졸업, 수료, 재학, 중퇴
경 력	□ 상담심리 분야 □ 복지 분야 □ 청소년지도 분야
응 시 분 야	통합사례관리사		성 명	(한글)		성 별	남
				(한자)			여
자격(면허)증 제출사항
응시번호 (기관작성)			생년월일			사 진 (3㎝×4㎝)
			연락처

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응 시 표 송파구 청소년안전망 통합사례관리사 채용시험				사 진 (3㎝×4㎝)
응 시 직 렬	청소년안전망 선도사업 통합사례관리사	성 명
		생 년 월 일
응 시 번 호		2025년 월 일 서울시 송파구 아동청소년과장
주 의 사 항 응시표를 가지지 아니한 자는 응시할 수 없으며 분실하였을 때는 사진 1매를 (원서에 붙인 사진과 동일 원판의 것) 지참 재교부 받아야 한다.
알림 ① 신분증(주민등록증, 운전면허증, 유효한 여권중 하나) 지참

(붙임 2)

사 진 (3.5cm× 4.5cm)		이 력 서
		성명	한 글			생 년 월 일
			한 자
		주 소			(도로명 표기)
		연 락 처			자택: 핸드폰:
학력	기 간				학 교 명		전공(학위)				학위취득일
근무경력	기 간 ( 년 월)				근 무 처 (부서)		직위(급)			업 무 내 용
	* (학사,석사,박사)학위 취득 후 관련분야 실무경력 ( 년)이상 근무하였음.
자격사항	취득년월일				자 격 ․ 면 허 증					시 행 처
병역	군 별				계 급		복무기간				미필사유
상훈	일 자			종 류		사 유			포상기관
위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 2025년 월 일 성 명 : (인)

(붙임 3)

자  기  소  개  서

성 명	생년월일	지원 분야	전공

<작성요령>

- 공공기관 블라인드 채용에 따라 가족관계, 학력, 신체적조건 등은 기재하지 않음.

- 현재까지 귀하가 달성한 업적과 장점 등을 사례 중심으로 구체적으로 기술

- 지원동기가 나타나도록 작성

- 분량은 A4용지 1~2매 이내로 하고, 워드프로세서를 사용하여 작성

- 글씨크기 : 13포인트, 줄간격 160%, 글씨체(휴먼명조), 글자색(검정색)

(붙임 4)

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용 사무(이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의시 서명 또는 인)
결격사유 유무조회	결격사유 유무조회
아동복지법 제29조의3 및 동법 시행령 제26조의5에 의한 아동학대관련범죄 전력 조회	범죄경력 유무조회
아동·청소년의 성보호에 관한 법률 제56조 및 동법 시행령 25조에 의한 성범죄 경력 조회

2. 이용기관의 명칭 : 서울특별시 송파구청(아동청소년과)

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인이 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에

따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한

정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호

또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보에 대한 이용기관의 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도      불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접       서류를 직접 제출하여야 합니다.

2025년     월    일

☞ 응시자 기재란 --- 대상자 본인  성    명 :            (서명 또는 인)

생년월일 :       .    .    .

전화번호 :

(직장, 자택, 휴대폰 중 연락 가능한 번호)

(붙임 5)

개인정보의 수집․이용 동의서

서울특별시 송파구 청소년안전망 기간제근로자(통합사례관리사) 채용시험 응시자에 대한 개인정보를 수집‧이용하고자 하오니, 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

▢ 개인정보의 수집․이용 관련 사항

가. 개인정보의 수집․이용의 목적

청소년안전망 선도사업 통합사례관리사(기간제근로자) 채용심사(서류전형․면접전형)에 필요한 인적사항, 자격․경력확인 조회를 목적으로 함

나. 수집하려는 개인정보의 항목

◦ 필수항목 : 성명, 생년월일, 주소, 최종학력, 전화번호, 사진

◦ 선택항목 : 자격, 경력, 최종학력 이외의 학력

다. 개인정보의 보유 및 이용 기간

공공기록물 관리에 관한 법률에 의거, 기간제근로자 채용 관련 문서 보존기한 완료시 폐기처분함.

라. 동의의 거부

응시자는 개인정보보호법 제4조제2호에 따라 동의를 거부할 권리가 있음.

다만, 필수항목 거부 시 응시에 제한이 있으며 선택항목 중 자격․경력의 동의 거부 시 가점 미부여.

☐ 개인정보 수집 및 이용에 동의    ☐ 동의하지 않음

▩ 본인은 위 내용을 담당 공무원으로부터 안내 받았으며 「개인정보 보호법」제24조에 따라 귀기관이 본인의 고유식별정보를 수집․이용하는 것에 동의합니다.

☞ 고유식별정보: [성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 학력, 자격사항 등]

2025년     월    일

지원자 :                                     (인, 서명)