(사)한국상담학회 교육연수기관 재인증 신청서

접수번호	담당자 확인	위원장 확인

☞ 위는 본회에서 기록하는 난임

기관명
기관주소						우편번호
전화번호			e-mail
팩스번호			담당자
	성 명	주민번호앞자리	자격증/번호		연락처
대표자		- *******
수련감독자		- *******

1. 기관 정보

2. 주요프로그램

프로그램명 (이론·실습구분)	강사명	강사 자격증	강사소속 (연계 프로그램의 경우)

(사)한국상담학회 연수교육기관으로서 지켜야 할 준수사항을 성실히 이행하고, 학회 회원들에게 양질의 교육 및 연수 서비스를 제공하는 데 최선을 다할 것을 다짐하며,  연수교육기관 자격갱신을 신청하오니 허가하여 주시기 바랍니다.

20  년    월      일

기관명/대표자                    (인)

(사)한국상담학회 교육연수위원장 귀하