2023년 보호대상아동 종합심리검사 및 치료지원사업 신청서
신청 기관 기본 정보	기관명			대표자
	기관 이메일			기관 전화번호
	주소
	기관 계좌번호		(00은행)	고유번호 (사업자등록번호)
	사업담당자			핸드폰 번호 *사업 공지 문자수신용
	홈페이지
	기관 운영 요일 (Ⅴ표시)		□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일
	기관 운영 시간		◾ 평일: ◾ 주말:
	조직구성		◾ 전체: 00명 ◾ 상근직: 00명 ◾ 비상근직: 00명
			◾ 상담사: 00명 ◾ 치료사: 00명
상세정보	주요 서비스 항목 (모두기재) ◾ 필수 서비스 항목: 아동·청소년 상담, 종합심리검사
	검사
	상담
	치료
	기타
상기와 같이 심리정서지원사업에 신청합니다. 2023년 월 일 신청기관명: 000000 대표 000 (직인) 대전광역시 서구청 귀하

[서식 1]

[서식 2]

사업수행계획서

기 관 명
연 락 처	주 소		전 화

사업운영계획	1. 사업 수행 목표(비전) 2. 사업수행 방안(심리검사, 진단, 개입방향) - 사업을 효율적으로 수행하기 위한 구체적인 방안 제시 3. 개인정보보호 관리 계획(수립 및 대책) 4. 결 언 - 기관의 능력을 최대한 활용하겠다는 결언 제시 2023. . . 신청기관명 (인)

○ 작성요령

- 특별한 양식 없이 자유롭게 기술하되 사업수행 목표, 방안, 결언 등을 상세하게 기술하여 주십시오.

- 분량은 A4용지로 가급적 2매 이내 작성

[서식 3]

2023년 보호대상아동 종합심리검사 및 심리치료지원 사업

서비스 담당 인력 현황표

기관명

대표자

기관 번호

기관 이메일

기관 주소

심리정서지원사업 참여 인력

총 인원

No

심리검사(치료)지원사업 서비스 담당 인력

1

성명			상근/비상근
최종학력			연락처
이메일
경력	기간	기관	업무내용	직책
자격 보유 현황	자격취득일	자격종목 * 동일한 자격증의 경우 상위 자격증만 기재		자격증번호

2

성명			상근/비상근
최종학력			연락처
이메일
경력	기간	기관	업무내용		직책
자격 보유 현황	자격취득일	자격종목 * 동일한 자격증의 경우 상위 자격증만 기재			자격증번호

3

성명			상근/비상근
최종학력			연락처
이메일
경력	기간	기관	업무내용		직책
자격 보유 현황	자격취득일	자격종목 * 동일한 자격증의 경우 상위 자격증만 기재			자격증번호

[서식 4]

◈ 개인정보 수집·이용에 대한 동의

대전광역시 서구청에서는「보호대상아동 심리검사(치료)지원사업」운영과 관련하여 서비스 제공, 이용자 관리 및 사업실적 통계자료 활용을 위한 용도로만 사용합니다.

⦁ 수집항목

성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 경력 및 자격증

⦁ 개인정보 보유 및 이용기간

- 보유사유: 보호대상아동 심리검사(치료)지원사업 서비스 제공, 사업실적 통계자료 활용

- 보유기간: 5년

- 제공기관: 대전광역시 서구청

⦁ 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

개인정보 보호법에 의해 개인정보 수집 동의를 거부할 권리가 있으며, 수집 동의 거부 시에는 심리정서 지원사업 참여에 제한될 수 있습니다.

본인은 「심리검사(치료)지원사업」 참여를 위해 개인정보 수집·이용하는 것에 동의하며

위에 기재한 사항은 사실과 틀림이 없습니다.

성명	생년월일	개인정보 수집, 이용 동의 (서명)

2023년      월      일

신청기관명                  (직인)

기관 상담사 개인정보 활용 동의서

[서식 5]

보호대상아동 종합심리검사 및 심리치료지원 사업 신청기관 사진 「보호대상아동 종합심리검사 및 심리치료지원 사업」 서비스 향상 및 안전관리 확인을 위해 기관 외/내부 사진을 수집하오니 적극적인 협조 부탁드립니다.
외부 (사진 2장 이상)
◾ 기관 외관(사진설명)	◾
내부 (사진 4장 이상)
◾ 상담실(사진설명)	◾
◾ 놀이치료실(사진설명)	◾