면접교섭 상담위원 신청서

성 명 : 생년월일 : 직 업 : 주 소 :	사 진 3개월 이내에 촬영한 탈모 상반신 사진(3.5cm×4.5cm)으로 2매 모두 동일원판이어야 함

본인은 아래서류를 첨부하여 신청하오니 부산가정법원 면접교섭 상담위원으로 위촉하여 주시기 바랍니다.

첨    부    서    류

1. 면접교섭 상담위원 경력카드 1부

2. 면접교섭 상담위원 자기소개서 1부

3. 최종학력증명서 1부

4. 자격·경력증명서(재직증명서) 사본 1부

5. 결격사유 확인 및 비밀준수의무 서약서

6. 개인정보수집 이용동의서 1부

7. 후견등기사항부존재증명서 1부

※ 관련 증명서 사본(예: 자격증사본, 교육수료증사본 등)을 제출해 주시기 바랍니다.

2023.     .     .

위 신청인               (서명/날인 필수)

부 산 가 정 법 원 장   귀하

소속기관
성 명	한글							생년월일			년 월 일
주 소	자택	주 소 :
		전화번호 :
	전자 우편	@
	휴대 전화							fax
현소속 상황 ※해당사항에 표시	• 풀타임 ( ) • 파트타임 ( ) ☞ 주 ( )회 하루에 ( )시간							현 기 관 근무년수			년 개월 ( . . . 임명)
전문분야 ※해당분야에 ○표	가족상담( ), 놀이치료( ), 부모교육( ), 아동상담( ), 기타( )
자 격	자격증				자격취득일				발급기관					비고
학력사항					대학					과		졸업
					대학원					과		졸업
					대학원					과		(졸업 ․ 수료 ․ 중퇴․ 재학)
					대학원					과		(졸업 ․ 수료 ․ 중퇴․ 재학)
관련 업무 수행경력 ※ 법원상담경력 포함	기간			근무 기관명			직책			담당업무 및 상담대상					사례수(시간)
	예) 2012.3. ~2013.2.			○○상담센터			전임상담위원 (풀타임)			○○○건(○○○시간)					아동 놀이치료 및 부모교육
주요 저서, 논문
면접교섭진행 가능 일시	시간 요일		오전(9-12시)				오후(13-18시)						종일(9-18시)
	월		( )				( )						( )
	화		( )				( )						( )
	수		( )				( )						( )
	목		( )				( )						( )
	금		( )				( )						( )
	토 (1·3주)		( )				( )						( )
	토 (2·4주)		( )				( )						( )
	※ 가능한 요일 및 시간대에 체크 바랍니다. ※ 토요일 및 평일 오후는 반드시 포함되어야 합니다

면접교섭 상담위원 경력카드

※ 해당 사항 없는 경우 ‘해당 없음’이라고 기재하시기 바랍니다.

작성일     2023년      월       일

자기소개서 또는 활동 계획서

1. 간략한 자기소개

2. 면접교섭 상담위원 지원 동기

3. 지원자가 생각하는 면접교섭 상담위원의 업무는 어떤 것인가요?

4. 면접교섭 상담위원의 가장 중요한 덕목은 무엇이라고 생각하시나요?

5. 법원상담과 관련된 경험이 있다면 구체적으로 기재해 주세요.

6. 앞으로의 활동 계획 등

2023년      월      일

성명 :                  (서명/날인 필수)

부 산 가 정 법 원 장   귀하

면접교섭상담위원 결격사유 확인 및 비밀준수의무 서약서

부산가정법원 면접교섭센터 ‘징검다리’ 운영에 관한 내규 제12조(결격사유)에 따라 아래에 해당하는 경우 면접교섭상담위원으로 위촉될 수 없습니다. 해당란에 ☑ 체크하시기 바랍니다.
□	1. 피성년후견인, 피한정후견인, 피특정후견인
□	2. 금고 이상의 형을 받은 자
□	3. 관련 전문 자격이 정지된 자
부산가정법원 면접교섭센터 ‘징검다리’ 운영에 관한 내규 제14조(비밀준수의무)에 따라, 아래 행위의 금지 의무에 동의를 받고자 합니다.
1. 면접교섭 과정에서 작성하였거나, 당사자에 의해 제출된 문서를 공개하는 행위 2. 업무상 알게 된 개인정보를 누설하여 당사자의 신분이나 사생활을 노출시키거나 권한 없이 다른 사람이 이용하도록 제공하는 행위 3. 면접교섭상담위원 해촉 후, 재직 중에 알게 된 개인정보 누설 행위

면접교섭상담위원 결격사유와 관련하여 위 기재사항이 사실과 다를 경우 이에 대한 조치와 불이익이 있을 수 있음을 확인하고 이에 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

2. 면접교섭상담위원의 비밀준수의무에 동의하십니까?

동의함 □	동의하지 않음 □

2023년      월      일

성명 :                  (서명/날인 필수)

부 산 가 정 법 원 장   귀하

개인정보 수집·이용 동의서

부산가정법원은 면접교섭 상담위원 및 업무보조위원 모집에 따른 귀하의 개인정보 수집·이용을 위하여 개인정보 보호법 제15조, 제23조(민감정보의 처리 제한) 및 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 법원 개인정보 보호에 관한 규칙 제5조(주민등록번호)에 따라 동의를 받고자 합니다.

구 분	내 용
수집·이용 목적	부산가정법원은 면접교섭 상담위원 및 업무보조위원 모집 절차 전반에 필요한 개인정보를 수집하고 이용하기 위하여 최소한의 개인정보를 수집·이용합니다.
개인정보 수집항목	필수항목
	성명(한자 포함), 주소, 전화번호(휴대전화포함), 이메일, 사진, 학력사항, 자격증, 경력사항, 범죄경력사항, 직업, 은행 및 계좌번호
보유 및 이용기간	위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 위촉절차 종료 시까지 보유·이용됩니다. 단, 위촉된 경우 임기 만료일까지 민원처리, 법령상 의무이행을 위하여 보유·이용됩니다.
동의 거부권	귀하는 개인정보 수집·이용의 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의 거부 시에는 모집절차에서 불이익을 받을 수 있습니다.

□ 개인정보 처리에 관한 자세한 사항은 부산가정법원 홈페이지(http://bsfamily.scourt.go.kr)에 공개하고 있는 “개인정보처리방침”을 참고하시기 바랍니다.

※ 본인은 상기 내용과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

2023년      월      일     신청인                  (서명)